Il dolore “misterioso” all’anca: la micro-instabilità di anca.

INTRODUZIONE

La micro-instabilità di anca rappresenta un’entità clinica ancora poco definita e di non facile individuazione, in quanto non correlata a chiari sintomi e segni distintivi. Ha una presentazione di solito subdola ed interessa una quota non trascurabile di pazienti giovani ed atleti con dolore all’anca. Riguarda soprattutto attività in cui prevalgono le rotazioni ed il carico assiale sull’anca, come il calcio, la danza, la ginnastica, il tennis ed il golf. Può anche derivare da una lassità dei tessuti capsulo-legamentosi e dalla debolezza dei muscoli che controllano l’articolazione coxofemorale. Tuttavia in molti casi l’origine del disturbo non è noto.  Il risultato è la progressiva formazione di lesioni a carico del labbro acetabolare, della cartilagine articolare e del sistema capsulo-legamentoso. Come nel caso della spalla, l’instabilità atraumatica è solitamente trattata con un programma di riabilitazione mirato ad incrementare la forza ed il controllo dei muscoli stabilizzatori dell’anca. L’approccio chirurgico è riservato a casi ben definiti di patologia intrarticolare.

ANATOMIA

I più recenti studi hanno rilevato che la superficie di contatto testa femorale-acetabolo non è perfettamente sferica e sono possibili fisiologicamente 2-5 mm di traslazione durante i movimenti. La stabilità dell’anca è garantita dall’osso, dal labbro acetabolare, dalla capsula e dai legamenti. L’acetabolo “guarda in avanti” per circa 20° ed è inclinato lateralmente di 45°. Il collo femorale è invece inclinato in avanti di 10° e presenta un angolo diafisi/collo di circa 130°. Il labbro acetabolare è un’importante struttura di contenimento che amplia la concavità acetabolare e consente di mantenere una pressione negativa all’interno dell’articolazione. Insieme al legamento rotondo, che si inserisce al centro della testa del femore, consente di mantenere in sede nell’acetabolo stabilmente la testa femorale. Il sistema legamentoso avvolge l’articolazione nel suo insieme fornendo stabilità su vari piani. E’ rappresentato dai legamenti ileofemorale, pubofemorale ed ischiofemorale (fig. 1). E’ poi presente una porzione intrarticolare di fibre connettivali, detta zona orbicolare, che avvolge a spirale l’articolazione. Il sistema capsulo legamentoso è particolarmente importante per stabilizzare l’anca nella posizione di estensione/adduzione e rotazione esterna, dove minore è la superficie di contatto ossea. Anche i muscoli sono importanti, glutei in primis, in quanto comprimono la testa femorale all’interno dell’acetabolo. L’ileopsoas, decorrendo anteriormente all’articolazione, si oppone alla traslazione anteriore della testa femorale nei movimenti di estensione ed extrarotazione.

CAUSE DELLA MICROINSTABILITA’ DI ANCA

E’ probabile che le che le attività sportive caratterizzate da ampie rotazioni esterne di anca e carichi assiali significativi producano inizialmente delle microlesioni del labbro acetabolare ed  un cedimento del sistema capsulare e legamentoso anteriore. La microistabilità che ne risulta può con il tempo condurre ad ulteriori lesioni ossee e cartilaginee.

I pazienti con microinstabilità di anca possono essere classificati in 6 categorie, in relazioni alla causa che l’ha generata:

• Patologia displasica dell’anca
• Patologie del tessuto connettivo
• Postraumatica
• Sportiva/da microtraumi ripetuti
• Iatrogena
• Idiopatica

La patologia displasica è caratterizzata dall’alterato rapporto anatomico tra testa femorale ed acetabolo (eccesso di antiversione femorale ed acetabolare) con un difetto di copertura anteriore dell’articolazione. Anche un’eccessiva copertura anteriore, come si verifica nei conflitti femoro-acetabolari, può portare ad una microinstabilità. Nel conflitto tipo CAM è presente un eccesso di osso a ridosso della testa femorale che può danneggiare il cercine acetabolare e la cartilagine. Nel conflitto tipo PINCER invece la presenza di un acetabolo retroverso o troppo profondo (coxa profunda) può portare a lesioni del labbro. Quando l’acetabolo è molto retroverso si può avere un’instabilità posteriore, più rara.

Patologie come la sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos e Down sono responsabili di una lassità del tessuto connettivo con risultante perdita di stabilità.

L’instabilità postraumatica è spesso determinata da impatti sul ginocchio in direzione posteriore. In assenza di lesioni ossee non è solitamente consigliato il trattamento chirurgico, ma può residuare una instabilità derivante dal’eccessiva deformazione dei tessuti molli.

L’instabilità sportiva/microtraumatica è determinata da attività con importanti carichi assiali e rotazioni esterne dell’anca, come il calcio, la danza, il golf, il tennis e la ginnastica. I ripetuti stress meccanici sul labbro acetabolare , sulla capsula e sui legamenti possono in questo caso creare danni progressivi alle strutture di contenimento e portare ad una micro-instabilità sintomatica.

L’instabilità iatrogena può determinarsi come esito di interventi chirurgici, sia artroscopici che a cielo aperto, che abbiano determinato una lassità ed incontinenza del sistema capsulo-legamentoso.

In ultima analisi è presente un’instabilità idiopatica, in cui non è riconoscibile alcuna chiara causa determinante.

DIAGNOSI

Il sospetto clinico di microinstabilità di anca va posto in caso di coxalgia nei pazienti più a rischio, quali giovani sportivi, con iperlassità legamentosa, precedenti traumi od interventi chirurgici di anca. In alcuni casi, oltre al dolore in regione inguinale, viene riferita una sensazione di instabilità dell’anca durante alcune attività. Durante la visita medica possono essere effettuati diversi test per identificare l’instabilità e riprodurre i sintomi riferiti dal paziente. Il dolore è frequentemente riferito in regione inguinale o alla natica. Un’eccessiva rotazione di anca, sopra i 60°, è indice di lassità dell’articolazione. La lassità legamentosa generalizzata può essere valutata in vari distretti corporei secondo i criteri di Beighton. Diversi sono i test provocativi utilizzati per individuare l’instabilità di anca: il log roll test (fig. 2), i test di apprensione anteriore (fig. 3) e posteriore (fig. 4), il test di rotazione esterna da posizione prona (fig. 5) ed il test di abduzione-rotazione esterna-estensione (fig. 6). Anche un’eccessiva extrarotazione rispetto all’anca controlaterale può suggerire un’ instabilità anteriore.

La radiografia del bacino (fig. 7), delle anche e della colonna lombare sono importanti per valutare la conformazione delle anche, della colonna lombare, l’anti/retroversione acetabolare. La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è invece fondamentale per individuare con accuratezza le lesioni del labbro acetabolare, della cartilagine e dell’apparato capsulo-legamentoso.

Dal momento che le lesioni del labbro acetabolare possono essere asintomatiche, è utile effettuare nei soggetti sintomatici un’infiltrazione intrarticolare di anca con anestetico locale, in modo da confermare l’origine articolare del dolore.

• 

TERAPIA

Il primo approccio alla microinstabilità di anca è solitamente di tipo conservativo, basato su farmaci antinfiammatori, fisioterapia e terapie fisiche strumentali. La fisioterapia prevede il rinforzo dei muscoli abduttori ed extrarotatori di anca, come i glutei, e dell’ileopsoas, che è uno stabilizzatore anteriore della coxo-femorale. E’ anche importante il lavoro propriocettivo e di rinforzo della muscolatura lombare ed addominale. Nel caso di soggetti sportivi va analizzato il gesto atletico ed individuate le strategie per migliorare il compenso e ridurre gli eventi traumatici o le eccessive escursioni articolari a carico dell’articolazione dell’anca.

In caso di non risposta a 3-6 mesi di trattamento riabilitativo può essere indicato l’intervento chirurgico, per via artroscopica, a cielo aperto o con tecnica mista. In relazione alle lesioni identificate con gli esami strumentali e sul campo operatorio, possono essere effettuati interventi di riparazione del cercine glenoideo, della cartilagine e di plicatura capsulare. In genere, dopo l’intervento è necessario osservare 2-4 settimane di carico protetto con stampelle.

In caso di rilevanti deformità ossee, come una marcata displasia od una severa retroversione acetabolare, si rende necessario l’intervento chirurgico a cielo aperto. Anche i pazienti con evidente instabilità successiva a lussazione/sublussazione di anca possono beneficiare di un precoce intervento di stabilizzazione.

In conclusione, la microinstabilità di anca è un’entità clinica di non immediata valutazione ed i cui sintomi sono spesso attribuiti ad un’altra patologia. E’ tuttavia importante considerarne la possibilità specialmente in caso di soggetti giovani sportivi che sollecitano elettivamente l’anca. La visita medica specislistica fisiatrica od ortopedica rappresenta il primo importante punto per l’individuazione del problema e la stesura del successivo percorso terapeutico.